| نام و نام خانوادگی : | |
| جنسیت : * | |
| سن : * |
|
| تحصیلات : * | |
| شغل : | |
| شماره تماس : * |
|
| نام واحد : | |
| نحوه اطلاع رسانی درباره مراحل انجام کار و مدارک مورد نیاز برای ارئه خدمت : * | |
| نحوه رفتار و راهنمایی و پاسخگویی مسئول مربوطه : * | |
| امکانات رفاهی و فضای ارائه خدمت : * | |
| راهنمایی و پاسخگویی کارکنان به مراجعین و پیگیری وضعیت درخواست ها : * | |
| دقت کارمند در انجام کار به گونه ای که نیاز به دوباره کاری نباشد. : * | |
| تعداد دفعات مراجعه به سازمان برای دریافت خدمت : * | |
| میزان مراجعه به قسمت های و بخش های مختلف برای دریافت خدمت : * | |
| نظم ،ترتیب و سهولت دسترسی به افراد و امکانات برای دریافت خدمت : * | |
| دریافت یک باره مدارک و اطلاعات به صورت الکترونیکی یا حضوری در همگام مراجعه : * | |
| احساس نیاز به سفارش و توصیه برای دریافت خدمت : * | |
| احساس رضایت از کل خدمت دریافت شده : | |
................................................................ ثبت شکایت ................................................................
|
| نام کارشناس/واحد مربوطه : | |
| شرح شکایت : | |
| علت شکایت : | |
........................................................................................................................................
|